TJCE 06/04/2021 -fl. 24 -Caderno 1 - Administrativo -Tribunal de Justiça do Estado do Ceará
Disponibilização: terça-feira, 6 de abril de 2021
Caderno 1: Administrativo
Fortaleza, Ano XI - Edição 2583
24
PROCESSO Nº _________________________________________
Informações da Vítima
Nome completo: _____________________________________________________________________________
CPF: _________________________________
Endereço completo: __________________________________________________________________________
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Informações do acidente
Local: _____________________________________________________________________________________
Data do Acidente: / /
Concordância com a realização da avaliação médica
Declaro que as informações da vítima e do acidente, acima indicadas, são verdadeiras e que compareci, por livre e
espontânea vontade, para realização da avaliação médica para fins de conciliação em razão do processo judicial nº
, para pagamento de indenização DPVAT por invalidez permanente, do qual figura como autor e que tramita na ______Vara
Cível ou JEC da Comarca de_______________________ .
Local, data.
______________________________________________
Assinatura da vítima
Avaliação Médica
I) Há lesão cuja etiologia (origem causal) seja exclusivamente decorrente de acidente pessoal com veículo automotor de via
terrestre?
Sim Não
Prejudicado
Só prosseguir em caso de resposta afirmativa.
II) Descrever o quadro clínico atual informando:
a) qual (quais) região(ões) corporal(is) encontra(m)-se acometida(s);
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b) as alterações (disfunções) presentes no patrimônio físico da Vítima, que sejam evolutivas e temporalmente compatíveis
com o quadro documentado no primeiro atendimento médico hospitalar, considerando-se as medidas terapêuticas tomadas na
fase aguda do trauma.
III) Há indicação de algum tratamento (em curso, prescrito, a ser prescrito), incluindo medidas de reabilitação?
Sim Não
Se SIM, descreva a(s) medida(s) terapêutica(s) indicada(s):
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IV) Segundo o exame médico legal, pode-se afirmar que o quadro clínico cursa com:
a) disfunções apenas temporárias
b) dano anatômico e/ou funcional definitivo (sequelas)
Em caso de dano anatômico e/ou funcional definitivo informar as limitações físicas irreparáveis e definitivas presentes no
patrimônio físico da Vítima.
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V) Em virtude da evolução da lesão e/ou de tratamento, faz-se necessário exame complementar?
Sim, em que prazo:
Não
Em caso de enquadramento na opção “a” do item IV ou de resposta afirmativa ao item V, favor NÃO preencher os demais
campos abaixo assinalados.
VI) Segundo o previsto na Lei 11.945 de 4 de junho de 2009 favor promover a quantificação da(s) lesão(ões) permanente(s)
que não seja(m) mais susceptível(is) a tratamento como sendo geradora(s) de dano(s) anatômico(s) e/ou funcional(is)
definitivo(s), especificando, segundo o anexo constante à Lei 11.945/09, o(s) segmento(s) corporal(is) acometido(s) e ainda
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